Holm (SoS) viftar på hunden

I går skrev Socialstyrelsens chef, Lars-Erik Holm, en debattartikel på DN tillsammans med ett antal organisationer som företräder pensionärer. Redan rubriken talar om vad det handlar om: "Kommunernas nej hotar äldrevården" är ett rätt tydligt budskap om vem som är ond och vem som är god i Socialstyrelsens värld.

Det finns tre huvudsakliga invändningar mot att Socialstyrelsen och dess chef skriver en sådan DN-artikel. Det handlar om sakinnehåll, om Socialstyrelsens roll, och om socialstyrelsens uppdrag.

För det första: Sakinnehållet.

Det finns rätt många invändningar mot Socialstyrelsens förslag. Den huvudsakliga är att det inte finns någon evidens för att förslagen skulle innebära bättre omsorg om de äldre. Socialstyrelsen fick ett uppdrag av riksdagen för några år sedan, som innebar att man skulle kolla igenom bemanningen, främst nattetid, på äldreboendena. Riksdagens socialutskott var enigt i detta uppdrag, men grunden för det var mer en medial storm än en reell genomgång av läget.

En av grunderna var den "nattliga raid" som Socialstyrelsen gjort på ett antal äldreboenden. Den visade på dålig standard på vissa boenden. Men det fanns inga fakta kring hur urvalet av boenden gjorts, om det var de sämsta (där man av andra anledningar fått info om dålig standard) som valts ut eller om något annat varit avgörande. Det fanns stora brister i undersökningen, om bemanningsbristerna lett till problem, om andra avvägningar (som ökad dagbemanning) gjorts, om kvaliteten överlag var bra eller dålig.

Men uppgifterna om den usla nattbemanningen blev "sanna" genom medias försorg, och politikerna reagerade utan att kolla vidare.

Socialstyrelsen fick alltså ett uppdrag, som var så skrivet att de själva kunde avgöra omfattningen av uppdraget. Och man valde att löpa nästan hela linan ut. Detaljerade bemanningskrav följde, omfattande byråkratisering av äldreomsorgen skapades och kostnaderna för förslaget var oöverblickbara. Bland annat kunde de tolkas som att ingen äldre fick lämnas ensam på natten överhuvudtaget. Kommunerna skulle i princip avdela en person per boende varje natt...

Men dessa konsekvenser bekymrade Socialstyrelsen föga. Några ekonomiska konsekvensanalyser gjordes inte. Inte heller om det fanns personella resurser. Men framförallt struntade man i om det var bra för de gamla eller inte.

Bara ett exempel: Socialstyrelsen föreslog att alla beslut om förändrad vårdinsats skulle vara överklagningsbara. Det innebär att det ska finnas ett skriftligt beslut på en sådan insats. Men vem ska ta beslutet? Det är ju i princip nämnden, som kan delegera antingen till en chef eller till en utpekad tjänsteman (sjuksköterska/undersköterska). Men eftersom vårdinsatser kan behöva förändras kontinuerligt, innebär det att undersköterskan istället för att vårda den gamla, blir sittande vid datorn för att formalisera sitt senaste beslut om förändrad vårdinsats. Och sedan, om de anhöriga tycker att hon vårdat fel, istället för att ta hand om andra gamla med stora vårdbehov, blir indragen i rättsprocesser...

Jag ställde vid ett tillfälle frågan till Socialstyrelsen om de tänkt på detta. Man kan, milt sagt, säga att de blev mig svaret skyldig.

Ingen som engagerar sig i äldreomsorgen kan påstå att allt fungerar väl i svensk äldreomsorg. I min hemkommun Örebro ser man hur illa det kan gå när det vare sig finns politisk ledning, eller hos ledande tjänstemän. Men det mesta fungerar faktiskt rätt hyfsat. De flesta boende är nöjda. Deras anhöriga likaså. Men det väljer Socialstyrelsen att bortse från. Det blir de sämsta som får definiera behovet av insatser. Det är en märklig styrningsprincip.

För det andra: Socialstyrelsens roll.

Varför ska Socialstyrelsens chef överhuvudtaget skriva på DN debatt tillsammans med företrädare för pensionärsorganisationer? Varför ska han peka ut kommunerna, och SKL, som de onda som försöker förstöra hans fina verk? Vad är anledningen?

Det har funnits en diskussion i media kring vissa myndigheters förändrade syn på sig själva. Myndigheterna har gått från att vara utförare av statliga beslut, till att bli samhällspåverkare. De har en egen agenda och driver den, bland annat genom opinionsbildning. Gårdagens DN-debatt är ett övertydligt exempel på detta.

Denna utveckling leder till rätt många problem. Myndigheterna är inte självständiga opinionsbildare. De ska styra utvecklingen inom sitt specialistområde utifrån de lagar och förordningar som regering och riksdag beslutat om. Inget mer. Inget mindre. Behöver regeringen eller riksdagen mer beslutsunderlag inför ett beslut, kan myndigheten bistå med detta. Men det är politikerna som bestämmer agendan.

Lars-Erik Holm är inte folkvald. Han kan inte ställas till ansvar för sina gärningar utifrån de opinioner han bildat för att få genomdriva det han vill.

Det borde vara självklart för alla myndighetschefer att det finns en gräns mellan deras uppdrag och det politiska uppdraget. Politik handlar, bland annat, om att skapa opinion. Den opinionen kan vara väl underbyggd, med sakliga argument, eller bara tagen ur luften. Diskussionen om vinster i välfärden är ett typexempel. Bemanningsförslaget är nästan lika tydligt. Men den som skapar opinion måste också vara tillgänglig för offentlig kritik, och också kunna ställas till ansvar offentligt för den opinion man skapat.

Vad blir följderna om denna gräns suddas ut? Risken är att vi än mer landar i en teknokrati, där ovalbara tjänstemän leder såväl opinion som verkställighet av de beslut man själv förberett, skapat opinion för och sedan tagit. Demokratin försvagas, framförallt när det personliga tjänstemannaansvaret inte längre är så tufft.

Den diskussionen borde såväl regering som myndighetschefer föra, innan nästa debattartikeln publiceras.

För det tredje: Socialstyrelsens uppdrag

En myndighets uppdrag ges av regeringen i ett så kallat regleringsbrev. Det är en rätt detaljerad uppdragsbeskrivning kring syftet med myndigheten och vad regeringen räknar med att få genomfört.

För Socialstyrelsen har det inneburit rätt kraftigt krympta ramar de senaste åren när myndighetsstrukturen inom det sociala området helt stöpts om. Det räcker med att kolla det senaste, för nörden finns det här, för att inse att förändrigen fortsätter.

En sak som INTE finns i regleringsbrevet, är att vare sig Socialstyrelsen i sin helhet eller dess chef i synnerhet, ska uttrycka preferenser om vem och hur kommunerna eller SKL styrs. Men just detta gör Lars-Erik Holm i sin famösa artikel. Så här skriver Holm:

"Nu när SKL:s nya ledning tillträtt hoppas vi på en konstruktiv dialog."

Det implicerar att den gamla SKL-ledningen inte ville föra en konstruktiv dialog. (Detta i sig är en ren lögn, eftersom SKL kontinuerligt inbjudit SoS ledning, senast sommaren 2014, men fått nobben av Holm & Co...) Men en ny majoritet med en ny politisk färg ska uppenbarligen vilja det. Och därmed ska Socialstyrelsen få sin vilja igenom.

Det finns två problem i detta:

För det första vill eller kan inte Socialstyrelsen och Lars-Erik Holm förstå hur SKL styrs. SKL har sitt uppdrag från sina medlemmar. En ny ledning på SKL ska inte vara regeringen trogen, utan hela Kommunsverige. Jag har tidigare pekat på att det verkar finnas en risk att den nya SKL-ledningen blir mer av ett patrullkompani för regeringen. Kanske pekar denna artikel också i den riktningen. Men det är i så fall i strid mot SKLs uppdrag.

För det andra borde Lars-Erik Holm insett att han som myndighetschef aldrig kan skriva under en artikel som implicerar att vissa politiska ledningar är bättre än andra. Det tjänstemannaansvar han trots allt har, innebär att han ska vara oväldig tjänsteman, opartisk, opartipolitisk, i alla lägen. Väljer han en annan bana, har han förbrukat sitt förtroende.

Jag menar att Lars-Erik Holm gjort det. I det läget är det bara att tacka för sig, packa sin väska och lämna myndigheten. Omedelbart. Och gör han det inte själv, ska regeringen be honom göra det. Omedelbart.

För vad händer om regeringen inte gör det? Kommer vi att få en kader myndighetschefer som offentligt pekar på vilken politisk styrning man helst önskar, som offentligt tar ställning för vissa partier, och dissar andra? Vad innebär det i så fall för regeringens utnämningsmakt? Och för myndigheternas möjlighet att fungera.

Det finns ett amerikanskt talessätt som också blivit en bra film: Wag the dog. Vifta på hunden. Det handlar om när svansen tar över och istället för att hunden viftar på svansen, så viftar svansen på hunden.

Just så fungerar Socialstyrelsen idag. Det är illa.

Omsorg om äldre

Under de senaste två dagarna har jag bland annat läst Socialstyrelsens förslag kring bemanning med mera på äldreboenden och för hemtjänsten riktad mot äldre med demenssjukdomar. Jag väljer nedan att skriva "äldre med demens" även om det är fel terminologi.

Varför nu dessa nya regler? Har kommunerna misskött den äldreomsorg vi är skickade att göra? Är det några nya händelser som fått Socialstyrelsen att agera? Min tolkning är att det knappast är fallet. Socialstyrelsens nya regler bygger på den uppmärksamhet äldreomsorgen fått de senaste två åren. Det handlar både om mediala fokuseringar och reella bekymmer. Som det politiska landskapet idag fungerar, har det fått framförallt oppositionen i riksdagen att agera, inte utifrån fakta utan utifrån den bild som skapats i media. Riksdagspolitiker har krävt krafttag mot försumliga kommunpolitiker och därmed tvingat Socialstyrelsen att agera.

När Socialutskottet i riksdagen till slut enades om ett betänkande innehöll det knappast några tydligheter kring vad riksdagsledamöterna egentligen ville. Oppositionen insåg sannolikt till slut att krav på statligt styrda bemanningsregler skulle innebära en enormt fyrkantig organisation som skulle kosta kommunerna tiotals miljarder. Men skrivningarna är så otydliga att det går att tolka in nästan allt möjligt i dem. Och det är det nu Socialstyrelsen gör.

Socialstyrelsens förslag skapar fler frågor än det möjligtvis besvarar. Man kommer inte med några tydliga krav på bemanning, även om man säger att nattpersonal inte ska behöva ansvara för mer än tio äldre. Men skrivningarna som finns skapar så många problematiska överväganden att de inte går att bortse från. Några exempel:

"ett särskilt boende där en person med demenssjukdom bor är bemannad dygnet runt så att personen omedelbart kan få sådant stöd och sådan hjälp"

Alla boende ska alltså omedelbart kunna få hjälp. På flera platser i förslaget finns denna skrivning med ordet "omedelbart". Vad innebär det i bemanningshänseende? Det räcker sannolikt inte med en personal per boende. Här handlar det ju om att kunna hjälpa var och en omedelbart. Bemanningen måste alltså dimensioneras efter det värsta tänkbara scenariot, även om det innebär att personalen de flesta nätter inte kommer att ha något att göra. Kostnaderna skenar, men kommer inte de äldre till godo.

Och personalen ska "ges möjlighet till stöd och vägledning dygnet runt från en person som har befogenhet att leda och fördela löpande arbetsuppgifter och ges tillgång till handledning."

 

Kommunen ska alltså ha en jourverksamhet som omfattar varje enskilt äldreboende, där en chef eller verksamhetsledare ständigt ska kunna rycka ut. Detta innebär enorma kostnader för kommunerna, men frågan är till vilken nytta?

För att staten genom Socialstyrelsen därefter ska ha koll på vad kommunerna gör, kräver man att alla boenden ska fylla i en fyrasidig blankett, där man kontinuerligt redovisar hur många timmar och minuter personalen arbetar med olika detaljfrågor. Denna blankett ska sedan skickas till Socialstyrelsen som ska bedöma om den avsatta tiden är riktig. Snacka om administration. Och hur ska Socialstyrelsens administratörer kunna göra rätta bedömningar? De träffar ju aldrig de äldre. De måste rätta blanketten efter någon mall...

Bara dessa tre exempel visar på hur bekymmersamt det är när staten försöker ta över ett ansvar, utan att ta över ansvaret. Fortfarande är det kommunerna som ska göra jobbet, som har ansvaret. Men eftersom staten inte litar på kommunpolitikernas möjlighet att prioritera, sätter man på en överrock. Till vilken nytta?

Denna överrock kommer att skapa en likriktning av svensk äldreomsorg där gamla än en gång bedöms som delar av ett kollektiv istället för som individer, oavsett vad Socialstyrelsen skriver. Det är deras eget förslag som skapar denna kollektivisering, när de statliga överrocksadministratörerna ska bedöma kommunens insatser enligt den statliga rätta mallen för äldreomsorg.

I sig skapar detta fler problem. Vi befinner oss just nu i början av den period då allt fler svenskar kommer att bli allt äldre. Än vet ingen hur vi vare sig ska klara detta kvalitetsmässigt, ekonomiskt eller personalmässigt. Det enda vi vet är att vi måste hitta många nya vägar för att finna flera olika lösningar. I detta läge väljer staten att likrikta. Det som borde vara mångfald blir enfald. Det som borde vara individualisering, blir kollektivisering. Det som borde vara människoinriktat, blir organisationsinriktat.

Hur borde man då göra? Det finns egentligen bara två huvudvägar. Antingen tror staten att man klarar detta bättre än kommunerna och så förstatligar man äldreomsorgen. Då får man själv prioritera de resurser som finns och ta det fulla ansvaret för verksamheten.

Eller så får kommunerna fortsätta att jobba med frågan, var och en utifrån sina unika förutsättningar. Jag tror fortfarande på att denna modell har sina fördelar. Det är skillnad på Stockholm och Sandviken, på Göteborg och Gällivare, på Malmö och Malå. Man kan inte lägga en mall över Sverige och tro att allt som fungerar på Södermalm också ska fungera överallt i hela landet.

Men det huvudsakliga är att även de äldre, dementa personerna faktiskt är individer. Med olika förutsättningar. Med olika utmaningar. Med olika möjligheter. Och med rätt att bli sedda och bedömda som individer. Det gör man inte genom statliga administrativa uppföljningar. Det gör man genom ett lokalt arbete, där verksamhetskulturen måste omfatta alla, där ledarskapet är tydligt och människoinriktat, där personalen drar åt samma håll, där kompetensen finns i hela arbetsgruppen, där anhöriga och civilsamhället engageras i arbetet kring den gamla.

Och resurserna då? Behövs det inte mer? Ibland kanske. Ibland inte. Resurserna är en nödvändig bas. Men de allra flesta kommuner lägger sannolikt de pengar som behövs. Men hur de sedan utnyttjas är en annan fråga. Tyvärr svarar inte statlig överrocksstyrning på den frågan heller.

Media: DN1, DN2, SVD1, SVD2, EX1, AB1