Samvetsfrihet är inte enkelt

Jag har valt vården för att släcka liv…

Ellinor Grimmarks önskan om att få vara barnmorska utan att tvingas acceptera att utföra aborter är ännu på väntläge. Dom i detta samvetsfrihetsmål väntas inte förrän om en månad. I en tidigare blogg har jag berört detta. Och i samband med den bloggen lovade jag att återkomma i ämnet. Vilket jag nu gör.

Skälet för detta återkommande var då det inlägg som DN-medarbetaren Amanda Björkman skrev. I sin ledare kring att inte acceptera samvetsfrihet resonerar hon så här:

"Den stora skillnaden är att vårdpersonalen i ena fallet skulle få nya arbetsuppgifter från en dag till en annan. Till jobbet hör plötsligt att aktivt medverka till att förkorta någons liv, något som inte var känt när personalen utbildade sig och sökte sig till arbetsplatsen. Abortlagen däremot gäller sedan 70-talet."

Jag trodde hennes resonemang var ett misstag, en olycklig omständighet när en tanke inte riktigt tänkts färdigt. Men så idag läser jag en ledare av en annan medarbetare på samma redaktion. Hanne Kjöller, som jag ofta uppskattar mycket, resonerar på ett liknande sätt:

Värdet av samvetsfrihet ska inte underskattas. Låt säga att vi i Sverige fattar beslut om att tillåta aktiv dödshjälp. Är det då rimligt att alla narkosläkare ska tvingas avsluta liv, trots samvetskval? Nej. Men det är skillnad på att söka sig till ett yrke där man från början vet att vissa ingrepp eller behandlingar utförs, och att befinna sig i en verksamhet där förutsättningarna plötsligt och radikalt förändras.

Två liberala röster. Ett budskap. Och jag kan inte förstå det.

För som jag tolkar deras resonemang är det OK att i morgon, om Sverige inför aktiv dödshjälp, som undersköterska, sköterska eller läkare hävda sin samvetsfrihet för att slippa delta i det aktiva avslutandet av en annan människas liv, men bara därför att det inte ingick i arbetsbeskrivningen när de sökte jobbet. När väl lagstiftningen är på plats, får all vårdpersonal finna sig i att delta inte bara i det vårdande och läkande arbetet, utan även i ett arbete som går ut på att släcka liv.

Är det rimligt?

Är det rimligt att du, om du menar dig vara kallad (ursäkta det frikyrkliga språkvalet) till att bli en del av den fantastiska svenska vårdapparaten, också måste förhålla dig till möjligheten att du blir en del av dödshjälpen? Om du - med den människosyn du har - tycker att människans värde är oändligt, outgrundligt, ovärdeligt även de sista dagarna av hennes liv? Att du valde vården för att du ville vårda och läka, inte avsluta liv?

Vad får det för konsekvenser för vården, för synen på vårdyrken, på vårdens kärna? Jag gissar att en del säger - inga! - men är det troligt? Eller kommer synen på vård och vårdens avslutande, på passiv dödshjälp som blir allt aktivare också att påverka vår syn på människan och hennes värde och värdighet?

Jag läser en gammal artikel ur Svenska Dagbladet. På  SVD Kultur visar Merete Mazzarella med all önskvärd tydlighet en del av den problematik som finns kring synen på aktiv dödshjälp. På ett likartat sätt resonerar Expressens ledarsida. Och även om den i artikeln nämnde belgiske förbrytaren fick sin sak omprövad, läs exempelvis DN, och den aktiva dödshjälpen avvärjdes, visar det hur våra värderingar riskerar att glida på ett sluttande plan mot, ja mot vadå?

Frågor kring människolivets början och hennes slut är inte enkla. När Amanda Björkman som argument för att inte acceptera samvetsfrihet för barnmorskor, väljer hon exemplet att abortlagstiftningen är från 1970-talet. Men är det rimligt? Hur såg neonatalvården ut 1980? Och hur kommer den att se ut 2030? Hur långt eller snarare kort kan vi gå i graviditeten, och ändå rädda ett fosters - eller är det då ett barns - liv? Kommer medicinens utveckling att påverka synen på när ett foster blir ett barn? Och vad innebär det då för samvetsfriheten?

Den frågan, och många andra frågor, måste få ställas. Och tankar måste få brytas utan att man, likt Aftonbladets ledarsida, sätter nedsättande epitet bara för att man har en annan åsikt än den gängse.

Jag hade ett intressant samtal med en anställd i vården häromleden. Hon gav mig goda skäl för att jag inte skulle behöva tveka, vare sig om min inställning till samvetsfrihet eller abort, som det ser ut idag. Svensk lagstiftning är väl fungerande och fyller sitt uppdrag gott.

Men ändå måste frågorna få ställas, och bli respektfullt bemötta.

På samma sätt är det med frågan om aktiv dödshjälp. Jag tror ingen av oss som inte är i den situationen kan förstå hur det är att leva med en obotlig och plågsamt dödlig sjukdom. Ingen av oss kan förstå valsituationen man ställs inför när man vet att det finns en möjlighet att avsluta livet tidigare, med vårdens hjälp.

Men vi måste också kunna ifrågasätta dessa tankar, utifrån en insikt om att ingen av oss är ett ensamt skepp i natten på en öde ocean. Vi lever i, med och för andra och varandra. De handlingar jag gör, eller vill att andra ska göra åt mig, kommer att påverka samhället långt utanför mina nuvarande referensramar.

Liv och död är inga enkla frågor, vare sig de gäller början eller slutet. De förtjänar att bli respektfullt bemötta, även när vi inte alls delar varandras ståndpunkter eller uppfattningar.

Välkomstanförande, Äldreriksdagen 2012

Deltagare på Äldreriksdagen 2012

När jag var ung, för mycket länge sedan, och drömde om vad jag skulle bli när jag blir stor som alla unga gör, ville jag bli sjuksköterska. Men jag var inte helt säker, för det är man ju inte alltid som ung. Det gällde att prova på.

Med bara en teoretisk gymnasieutbildning i fickan sökte och fick jag anställning på en nyöppnad vårdanläggning för främst äldre. Långvård. Mest nattjänst. Vi var för det mesta tre i personalen. Två biträden och en sjuksköterska som delade ansvaret mellan vår avdelning och de två andra i huset. Mer än 20 gamla. Avdelningarna hette förresten 501, 502 och 503.

På vår avdelning blandades det rätt friskt med patienter. Här fanns gamla människor, trötta och sjuka av ålder. Här fanns inte fullt så gamla, men samtidigt sjukare människor. Och så fanns det någon i medelåldern med en diagnos som innebar en lång väntan på…

Här fanns fyrsalar och tvåsalar och enkelrum.

Jag gillade jobbet. På natten fanns det ibland tid att prata med de patienter som inte kunde sova. Mellan blöjbyten, ombäddningar och sondmatningar och ibland närvaro i livets absoluta slutskede.

Men när jag funderade högt över mina framtidsplaner inom vården var det flera bland personalen som sa ungefär så här: Tänk dig för. I framtiden kommer du bara att få jobba med äldre.

Och jag bytte bana.

Ibland har jag funderat över det råd som mina arbetskamrater gav mig. Inte minst de senaste åren när mitt ordförandeskap i Beredningen för Primärvård och Äldreomsorg delvis lett mig tillbaka till den bana jag var på väg in på i tonåren. Lika ofta har jag funderat över skillnaden mellan dåtidens långvård och dagens äldreomsorg.

Det finns de som påstår att äldreomsorgen var bättre förr. Jag delar inte den synen. Omsorgen om äldre människor utvecklas hela tiden av olika orsaker. När samhället förändras måste också vårt sätt att ta hand om en gammal människa förändras.

Nya livsmönster ställer nya krav.

Nya vårdmöjligheter ger nya förutsättningar.

Ny teknik skapar nya möjligheter.

Och systematiserad forskning och erfarenhet lägger grunden för kunskapsspridning och ökad förståelse för både det friska och det sjuka åldrandet.

Men det är många bitar som måste på plats.

Sveriges Kommuner och Landsting till exempel. Förr två förbund. Nu ett. Det finns ett syfte med detta som inte bara handlar om en effektivare organisation. Och det blir kanske som allra tydligast inom äldreomsorgen.

För vi kan välja att skapa stuprörsorganisationer som blir experter på just sin diagnos eller sin omsorgsidé. Eller vi kan välja att samverka kring varje enskild gammal människa och försöka hitta vägar över de skillnader som olika huvudmän innebär. Vi kan söka vår styrka som antingen kommuner eller landsting, eller som kommuner och landsting i samverkan.

Just nu intensifieras arbetet med att finna vägar över huvudmannaskapsdiket. Kommuner och landsting söker arbeta med varandra på olika sätt över hela landet. Samverkan kring den enskilda individen blir allt tydligare. Men det krävs mer.

Och här har ni, deltagare på Äldreriksdagen, möjligheten att bli än mer av framtidens hjältar. För detta arbete är inget som görs av sig självt. Det är heller inget som görs av en beredning på SKL, eller av staten. För att vi ska lyckas krävs att det finns en tydlig ledningsstruktur och en ledningskultur som är inriktad på samverkan kring den äldre personen. Det är ni som kan öppna dörrarna för och till varandra. Det är ni som gemensamt kan söka den nödvändiga samverkan som behövs för att göra en bra äldreomsorg ännu bättre.

Visst kan både stat och SKL hjälpa till. Och vi gör det på olika sätt.

Ett av de sätten är de prestationsbidrag som kopplat till registreringar i olika typer av register söker vägar att strukturerat och strategiskt knyta vardagens verksamhet till både forskning och erfarenhetsutbyte. När ni registrerar i Senior Alert, i Svenska demensregistret eller hanterar indikatorerna kring olämplig läkemedelshantering innebär det inte bara att kommunen eller landstinget får del av de medel staten ställt till förfogande. Det är främst ett verktyg för att öka förståelsen för hur en bra vård och omsorg för den gamla människan ska se ut. Och det ger möjligheter att sprida goda exempel på hur vi jobbar med och för varje gammal människa som är i behov av våra välfärdstjänster.

Visst kan man ibland fundera över alla dessa register och registreringar. Har de bara tillkommit för att det finns sådana tekniska lösningar? Svaret på den frågan är nej. Rätt använda kommer registren att bilda en värdefull bas för just den strukturerade kunskapsspridning som är nödvändig för en ännu bättre äldreomsorg. Men hela tiden måste vi hålla fokus på vårt uppdrag: Vård till och omsorg för den gamla människan.

På många håll i landet sker just dessa förändringar, just nu. Landsting och kommuner söker nya vägar för samarbete.

I Uddevalla kan en gammal människa med flera sjukdomar komma direkt från sitt vård- och omsorgsboende till den äldrevårdsavdelning som finns. På de flesta andra håll krävs en omväg om akuten. Men i Uddevalla söker man en väg som passar den gamla människan bättre. Och när tiden för utskrivning är inne finns en speciell utskrivningssjuksköterska som i nära kontakt med kommunens socialtjänst jobbar med hela situationen kring den gamla.

I Skara finns ett äldreboende för äldre med demenssjukdomar som knappast använder sömnmedel. Rätt många frågar sig om det är möjligt. Men genom ett strukturerat arbete kring varje gammal människa, genom samtal och närvaro och genom samarbete kring all medicinering går det. Mycket handlar om utvärdering, uppföljning och återkoppling. Vad gör vi rätt? Hur gör vi bättre? Och allt handlar om att se varje gammal människa som en individ med individuella behov och rättigheter.

Uddevalla och Skara kan tjäna som exempel på det som nu händer, och som behöver hända allt mer.

Ett av de vanligaste orosmolnen på den offentliga himlen idag är de demografiska förändringarna. Själva orden förskräcker. De demografiska förändringarna. Men bakom orden ligger något i grunden positivt. Allt fler av oss kommer att leva allt längre. Förhoppningen är också att allt fler kommer att leva både längre och friskare, eller i vart fall längre och med sjukdomar som vi kan behandla så vår livskvalitet är hög långt upp i åren.

De demografiska förändringarna är inget problem. De är en utmaning. En utmaning till oss att göra rätt, att våga förändra och bryta nya vägar.

Visst är det sannolikt att det kan komma att kosta mer om allt fler av oss blir allt äldre. Sannolikheten att fler av oss också blir sjuka på ett eller annat sätt är hög. Vårdkostnaderna riskerar att öka, kostnaderna för omsorg likaså. Men resurserna kommer inte att hänga med i utvecklingen. Då är det viktigt att både våga förnya, förändra och söka nya vägar. Frågorna är många:

Hur gör vi för att den gamla människan ska få ökad hälsa och slippa livsstilssjukdomar?
Hur gör vi för att hålla den gamla människan aktiv, såväl fysiskt som mentalt så länge som möjligt?
Hur gör vi för att minska medicineringen och samtidigt förbättra livskvaliteten?

Hur jobbar vi med att anpassa och individualisera behoven av boende, service och välfärdstjänster för den gamla människan?
Hur gör vi för att den gamla människan ska kunna fortsätta vara en värdefull individ, med rätt att vara just sådan som hon vill vara?

Hur gör vi för att pengarna ska räcka?

Några frågor, i en lång rad. Några frågor som också pekar på värdet av det arbete som görs i alla olika kommuner och landsting.

Vi vet att äldreomsorgen är ifrågasatt idag. Vi kan läsa om missförhållanden och om oacceptabel behandling av äldre människor. Vi vet förvisso att det allra mesta som görs av såväl offentliga som privata aktörer för äldre är bra. Äldreboendena och hemtjänsten fungerar. De allra flesta är nöjda. Men en gammal människa som behandlas ovärdigt är ett fel för mycket.

För att kommuner och landsting ska återta och bibehålla trovärdigheten måste vi både prestera och leverera en bättre vård och omsorg av våra äldre. Och det ska göras i en situation där utmaningarna ökar.

Hur ska vi då göra?

Sanningen är att det inte finns ett svar.

Det finns flera.

Styrkan i vårt sätt att organisera välfärdsarbetet i Sverige är att vi genom kommuner och landsting måste inse att Sverige är olika. Den offentliga servicen kan inte se likadan ut i Stockholms innerstad som i Sveg. Det går inte heller att jämföra Rosengård med Rättvik. I ett land med stora olikheter måste en mångfald av lösningar sökas och svaren på frågorna bli än fler.

Och i en situation där utmaningarna är stora, där De Demografiska Förändringarna hotar, krävs kommuner och landsting som söker nya vägar, som följer upp, utvärderar och återkopplar – och som låter sina grannkommuner och landsting få reda på de goda exemplen och ta lärdom av de sämre.

Framtidens svenska äldreomsorg är inte en ensartad, centraliserad företeelse. Framtidens svenska äldreomsorg bygger på mångfald, en mångfald som är lika mångfacetterad som alla de äldre som behöver den.

När jag för 30 år sedan funderade över vad jag ville bli, och berättade om det, fick jag ett svar som är ganska skrämmande: Fortsätt inte i vården. Du får bara jobba med gamla människor.

Är det ett rimligt synsätt? Knappast.

Människans värde får inte förändras, även om vi förändras som människor. Värdet och värdigheten hos en människa är lika stort den sista livsdagen som den första. Den insikten och den förståelsen kan inga statliga regleringar eller överenskommelser mellan SKL och Socialdepartementet frammana.

Men kanske är det er viktigaste uppgift. Som politiker och tjänstemän i alla Sveriges landsting och kommuner har ni huvudansvaret för att förmedla en kultur som pekar på just detta:

Alla människor är lika värda. Värdet och värdigheten hos en människa är lika stort den sista livsdagen som den första.

Egentligen är det där arbetet måste börja.

Och sannolikt är det just för att ni omfattas av den insikten som ni är här. Dagens och morgondagens hjältar i arbetet för en ännu bättre vård och omsorg om oss som är eller ännu inte är gamla.

Välkomna till Äldreriksdagen 2012!

Media: Veteranen

Vänster - Bakåt!

Håkan Juholt har talat. Politik. På sitt partis förtroenderåd.

När stormarna vinit som mest för att Juholt gjort det ena eller det andra har rätt många önskat att han och hans parti istället skulle prata politik. Men när han och partiet gör det så är det nog rätt många som önskar att han och hans parti inte skulle prata politik, i vart fall inte den politik som nu verkar bli ledstjärnan för svensk socialdemokrati.

Det finns två enkla ord som karaktäriserar det vägval socialdemokraterna nu verkar göra: Vänster! Bakåt! Möjligtvis kombinerat med: Populism!

Synen på äldrevården är kanske det tydligaste exemplet. Nu ska vinster i vården förbjudas. Man ska se över det beslut som partiet tidigare fattat om rätten för alternativa utförare att driva äldreomsorg och vård med vinst. Vad det innebär är oklart. Men när man lyssnar på retoriken verkar det vara tydligt att det inte ska vara möjligt att ta ut annat än marginella överskott för bolag och andra som driver äldreomsorg.

Vad innebär detta i praktiken? Enligt min uppfattning finns det bara en väg: Återförstatligande, återkommunaliserande, återsocialiserande av såväl vård och omsorg.

Driver man ett bolag så behövs det överskott. Alla bolag måste dels ha ett upparbetat eget kapital för att klara av svängningar i inkomster. Man måste också kunna investera för framtiden. Och ägarna måste få en avkastning på kapitalet.

Men behöver man då riskera svängningar i inkomster i vård och omsorg? Självklart. Om du inte klarar av att få boende till alla platser på ett äldreboende minskar inkomsterna. Om du, till exempel driver ett boende där kvaliteten får stå tillbaka, kommer dina inkomster att minska snabbt.

Men inte behöver man investera när man driver äldreomsorg? Det räcker väl med att ta hand om de gamla! Sanningen är att det pågår ständiga investeringar och förnyelser. Bättre teknik, mer vård, bättre fastigheter. Nya boenden. Och kanske framförallt - investera i bättre utbildad personal.

Men det är fult att tjäna pengar på vården av de gamla! Eller? Allt ska i alla fall återinvesteras! Eller?

Sanningen är den att privata intressenter alltid tjänat pengar på offentlig verksamhet. Vartenda äldreboende är byggt av privata byggherrar som tjänat massor. Många äldreboenden drivs inte ens i kommunalt ägda fastigheter, utan privata fastighetsägare tjänar pengar på hyror, vartenda år. Och alla tillverkare av produkter som behövs för en god omsorg är sannolikt privata. Och tjänar pengar.

Men själva vården - den ska man inte tjäna pengar på! Eller? Bo Rothstein pekar på problemen utifrån en avhandling som skrevs på 1980-talet. Det är sannolikt samma problem idag. Eller?

Jag erkänner - det är ett problem. Det finns en tydlig intressekonflikt mellan bolag som tror sig kunna tjäna massor med pengar på kort tid på äldreomsorg, och hur vi hanterar såväl de gamla som de offentliga utgifterna. Men jag menar att det är totalt fel väg att gå att påstå att man i princip ska omöjliggöra för privata alternativ. Skälet är enkelt: "Jämför!" Eller: "Utvärdera!" Eller: "Kvalitet!"

Om man aldrig skulle behöva bry sig om pengar, om Juholts socialdemokrater hade ett statligt ymnighetshorn istället för skattepengar, skulle det vara mindre problem. Då skulle alla problem kunna lösas genom mer resurser, oavsett vad grunden är. Men idag är det inte så. Vi politiker måste göra avvägningar mellan olika intressen som är lika viktiga. Förskolor och skolor. Omsorg om äldre och människor med funktionshinder. Trygghet på stadens gator och uppväxtvillkor för unga. Då gäller det att veta att man får så mycket kvalitet som möjligt för de pengar som finns tillgängliga.

Sveriges Kommuner och Landsting gör numera ständiga kontroller av detta i de "Öppna Jämförelser" som redovisas inom olika områden. Där kan man se att det, inom de gränser för offentliga utgifter som finns i Sverige, inte är så att dyrast är bäst. Det handlar om andra saker. Det är alltså inte så enkelt att kvalitet kan köpas för pengar.

Kvalitet handlar om andra saker. Om ledarskap. Om personal. Om kultur. Om förståelse. Här kan såväl privata som offentliga utförare göra både bra och dåligt ifrån sig. Oavsett om man tjänar pengar på omsorgen eller inte.

I Örebro fick det privata äldreboendet Berggården högst kvalitetsbetyg för ett knappt år sedan. Ändå vill såväl vänsterpartister som miljöpartister idag återkommunalisera boendet. Det visar övertydligt hur illa det är ställt med en politik som mindre ser till de gamla, och mer till populistisk kortsiktighet styrt av medias nuvarande rapporteringsflod. Då är det lättare att glömma de åratal av misshandel som några ur personalen på det kommunala boendet i Kumla ägnade sig åt. Vem ville efter denna skandal avskaffa alla offentliga boenden? Inga. Och tur var väl det. Omsorgen om de äldre är mer värd än att partier och politiker ska springa åt alla håll, utan någon tydlig strategi.

För en sak är säker: Framtidens äldreomsorg kommer att kräva massor av nya tankar.  Nya strategier. Nya strukturer. Nya finansieringsformer. Nya driftsformer. Att stänga dörrar och tro att allt var bättre förr, är ingen bra strategi. Framförallt inte för de äldre. För äldreomsorgen var inte bättre på vare sig 1980-, 1970- eller 1960-talet.

Media: Dagens förtroenderåd: DN1, DN2, DN3, SVD1, SVD2, SR1, SR2, SR3, SVT1, SVT2, AB1, AB2, Expr1, Expr2

Om Berggården och Kumla: NA1, NA2, Radio Örebro

Bloggar: Kent